Профзаболевания на производстве потеря слуха. Профессиональная тугоухость

Тугоухость - заболевание, проявляющееся снижением слуха и затрудненным восприятием разговорной речи. Встречается патология преимущественно у пожилых людей. и тугоухость - проблемы, получившие в настоящее время широкое распространение. Диагностикой и лечением патологии занимается отоларинголог.

Комплекс диагностических процедур включает отоскопию, аудиометрию, пробы с камертоном, импедансометрию, вращательную пробу. Лечение патологии осуществляется консервативным или оперативным путем. Восстановление слуха - не простая задача, требующая от врачей особых знаний и умений, а от пациентов – терпения и материальных средств. В тех случаях, когда и операция не может устранить проблему, специалисты предлагают воспользоваться слуховым аппаратом.

Классификация

Тугоухость бывает ранней и поздней, выраженной и слабой.

• Тугоухость, диагностируемая у детей с самого рождения, называется ранней. Эта форма патологии лечится с трудом.
• К поздней тугоухости относятся все остальные случаи ослабления слуховой функции.
• При выраженной тугоухости больной воспринимает только громкие звуки вблизи от уха.
• Слабая тугоухость диагностируется, если больной плохо слышит шепот и нормально воспринимает обычную человеческую речь.

В зависимости от уровня поражения выделяют 2 вида тугоухости - нейросенсорная и кондуктивная.

Смешанная тугоухость - патология, при которой нарушаются функции звуковосприятия и звукопроведения.

В зависимости от времени возникновения тугоухость бывает внезапной, острой, подострой и хронической.

• Внезапная глухота развивается стремительно под воздействием патогенных вирусов, ототоксических препаратов, в результате травмы. Эту форму сенсоневральной тугоухости выделяют в самостоятельное заболевание. Обычно внезапная глухота имеет обратимый характер, но у ряда больных слух может не восстановиться или восстанавливается частично.
• Острая тугоухость развивается в течение относительно короткого периода - от суток до недели.
• Подострая тугоухость продолжается от семи дней до одного месяца.
• При хронической тугоухости слух снижается постепенно. Этот процесс может длиться несколько месяцев и даже лет.

Этиология

К снижению слуха могут привести следующие причины:

Старческая тугоухость развивается из-за возрастных изменений, происходящих в организме. К ним относятся нарушения кровоснабжения внутреннего уха, а также сосудистые расстройства – гипертония, атеросклероз. Эти факторы повышают восприимчивость пожилых людей к внешним возбудителям болезни. Потеря слуха происходит постепенно.

Причинами двусторонней тугоухости являются: инсульт, склероз, травма или опухоль мозга, а также синдром спонтанного снижения давления ликвора, туберкулезный менингит, саркоидоз.

Поражение слуховых центров головного мозга связано с длительным воздействием интенсивного шума.

Причинами врожденной тугоухости являются: недостаточное развитие улитки внутреннего уха, врожденная холестеатома, преждевременные роды, хламидиоз и сифилис беременной, врожденная . Нарушение слуха у новорожденных детей и детей раннего возраста наблюдается при злоупотреблении беременной женщиной алкогольными напитками и никотином.

При аутоиммунных заболеваниях собственные структуры улитки воспринимаются организмом как антигены, к которым вырабатываются антитела. Так развивается воспаление, поражающее слуховой анализатор и другие органы.

Клиника

Основными симптомами тугоухости являются: снижение слуха различной степени выраженности и вестибулярные нарушения – головокружение, шум в ушах, нарушение координации движений, тошнота, рвота.

При тугоухости больные плохо понимают речь окружающих, часто переспрашивают, просят повторить сказанное, добавляют громкость при просмотре телепередач, испытывают трудности при определении источника звука, не могут услышать стук в дверь или звонок телефона, повышают голос при разговоре, следят за губами собеседника. Им кажется, что все разговаривают шепотом. Пытаясь сконцентрироваться на определенном звуке, больные становятся раздражительными и быстро устают.

Степени тугоухости:

• Первая степень - легкая тугоухость. Человек способен воспринимать разговорную речь в полном объеме на расстоянии более одного метра даже при постороннем шуме. Пациенты не способны разобрать чужую речь в шумной обстановке и плохо слышат тихие звуки на расстоянии.
• Вторая степень - средняя тугоухость. Человек слышит речь на расстоянии до метра. При этом общение ограничено. Больные плохо различают тихие и средние по громкости звуки.
• Третья степень - тяжелая тугоухость. Человек не слышит обычную речь или слышит неразборчиво у самого уха. Окружающим приходится кричать и повторять отдельные слова и фразы несколько раз.
• Четвертая степень - глубокая тугоухость. Пациенты реагируют на крик с расстояния менее 2 метров, но в основном читают по губам.

Нейросенсорная тугоухость, вызванная сосудистой ишемией внутреннего уха, проявляется головокружением и потерей равновесия.

Снижение слуха при сопровождается звоном в ушах, длительными приступами головокружения.

Диагностика

Диагностика тугоухости направлена на определение степени снижения слуха и причины данного нарушения. В ходе диагностического обследования врач выявляет уровень поражения, стойкость тугоухости, ее прогрессирующий или регрессирующий характер.

Оториноларинголог осматривает голову, шею и наружное ухо пациента, проводит речевую аудиометрию, отоскопию, камертональные пробы, записывает тональную пороговую аудиограмму, исследует среднее ухо и барабанную перепонку, направляет больного на консультацию к отоневрологу и сурдологу.

Главным в определении тугоухости у маленьких детей является наблюдательность родителей. Признаки, указывающие на необходимость обращения к ЛОР-врачу: отсутствие у ребенка реакции на громкие звуки, неспособность определить источник звука, отсутствие словарного запаса в более позднем периоде.

Диагностика глухоты у детей раннего возраста проводится с помощью компьютерной аудиометрии и акустической импедансометрии.

Дополнительными диагностическими методами являются: компьютерная и магнитно-резонансная томография, допплерография, сканирование сосудов шеи и головы.

Лечение

После постановки диагноза врач назначает лечение. Тугоухость лечат оперативным путем, проводят слухопротезирование, медикаментозную коррекцию, физиотерапию.

Видео: диагностика и лечение тугоухости

Народная медицина

Средства народной медицины помогают справиться с тугоухостью в домашних условиях.

Профилактика

Мероприятия, направленные на предупреждение развития сенсоневральной тугоухости, включают:

Инвалиды по слуху получают 3 группу и трудоустраиваются в специально организованные учреждения после прохождения экспертизы трудоспособности.

Дети с пониженным слухом состоят на диспансерном учета у детского оториноларинголога, психоневролога и логопеда. Их направляют на обучение в специальное учебное заведение - интернат. Существуют специальные программы для обучения слабослышащих детей, музыкальные занятия, наблюдение психоневролога.

Дети 2-3 лет посещают специализированные детские сады, в которых они проходят медицинскую и педагогическую коррекцию. В настоящее время разрабатываются и внедряются в практическое использование современные миниатюрные слуховые аппараты для детей первого года жизни.

Видео: тугоухость, в программе “О самом главном”

На современных производствах шум и вибрация нередко достигают параметров, намного превышающих допустимые санитарные нормы. Такими нормами для низкочастотного шума являются 90-100 дб, для среднечастотного - 85-95 дб, а для высокочастотного - 75-85 дб. При общей оценке шума исходят из того положения, что опасный его уровень для органа слуха находится в зависимости от индивидуальной чувствительности рабочего, между 70 и 95 дб. На некоторых металлообрабатывающих предприятиях шум имеет интенсивность 120-130 дб, т. е. находится на границе болевой чувствительности.
Еще сильнее шум на верфях (135-140 дб). Наиболее мощный шум (140-160 дб) генерируется при работе реактивного двигателя.

В отношении местной вибрации установлены предельно допустимые амплитуды колебаний (в микронах) для каждой частоты: при 30 гц - 1000 u, при 50 гц- 150 u, при 60 гц - 40 u, при 80 гц - 20 |х и т. д.; эти амплитуды на производствах иногда превышают норму в десятки раз. Общая вибрация, вызывающая перемещение тела рабочего, оказывает, по литературным данным, вредное действие, начипая с частоты 20-40 гц, при амплитуде 4-8 u. На некоторых предприятиях амплитуда вибрации достигает 2600 u. Очевидно, что поражение органа слуха может развиться только при шуме и вибрации, значительно превышающих допустимые параметры.

Профессиональная тугоухость представляет собой прогрессирующую форму поражения слухового органа, связанную в своем развитии с продолжающимся воздействием шума и вибрации. Она начинается обычно после более или менее длительного периода работы в шумовом производстве, а затем постепенно возрастает. Острое, внезапное наступление глухоты, по-видимому, обусловлено другими этиологическими факторами (инфекцией, интоксикацией, кровоизлиянием и т. д.). Следует, однако, иметь в виду, что при отсутствии соответствующей защиты органа слуха возможно даже значительное поражение при сравнительно недолгом, но сильном воздействии.

Профессиональная тугоухость (с провалом на 4096 гц)

В отношении сроков , в течение которых развивается тугоухость, отмечается значительное разнообразие. Это зависит от интенсивности шума и вибрации и длительности беспрерывного его воздействия, а также от индивидуальной устойчивости органа слуха к их воздействию. Помимо пониженной индивидуальной устойчивости, в этих случаях может иметь значение сопутствующее или предшествовавшее воздействие на орган слуха других этиологических факторов - алкоголя, никотина, а также общих или местных заболеваний.

В диагностике профессиональной тугоухости следует различать два момента: 1) определение степени понижения и локализации обусловивших его изменений; 2) выяснение вопроса о связи поражения с шумом и вибрацией. Первый момент не представляет трудностей и решается с помощью обычных методов исследования (отоскопии, аудио-метрии и т. д.). Положительный ответ на второй вопрос можно дать при условии наличия у рабочего значительного стажа работы на производстве, где шум и вибрация превышают допустимые параметры, и при отсутствии другой явной причины тугоухости (гнойный средний отит, отосклероз, инфекционный кохлеарный неврит и т. д.).

Следует, однако, оговориться , что наличие указанных заболеваний не может само по себе отвергнуть диагноз профессиональной глухоты, так как шум и вибрация вредно действуют и в этих условиях, а иногда даже в более сильной степени, чем на здоровое ухо. В таких случаях большое значение для диагностики имеют некоторые типичные для профессиональной тугоухости особенности в состоянии слуховой функции. Само собой разумеется, диагностика становится легкой, если имеются сведения о слуховой функции рабочего до начала его работы на шумном производстве.

Жалобы на понижение слуха имеются обычно только при выраженной профессиональной тугоухости. На ранних этапах, когда страдает восприятие только С4096 или С8192, или самых низких тонов, рабочий не испытывает трудности в разговоре. Таким образом, раннее выявление профессиональной тугоухости, возможно только при исследовании порогов слуха с помощью аудиометра или камертонов.

Субъективный шум в ушах является одним из ранних, но непостоянных признаков профессиональной тугоухости. Встречающиеся изменения барабанной перепонки и среднего уха связаны, во всяком случае в значительной своей части, с воздействием производственного шума и должны расцениваться соответствующим образом. В пользу этого говорит частота подобных изменений, намного превышающая ее у других групп рабочих.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неблагоприятное воздействие производственного шума (Z57.0), Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3)

Профессиональная патология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» октября 2016 года
Протокол №13

- хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся нарушением звуковосприятия двустороннего характера от длительного воздействия производственного шума, проявляющееся снижением слуха, неразборчивостью речи, шумом в ушах.
Примечание*: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального генеза, развивается при длительном воздействии производственного шума, превышающее предельно допустимые уровни (ПДУ), согласно Руководства Управления санитарно-эпидемиологического нормирования РК «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки: 2016 год.

Пользователи протокола : ВОП, терапевты, оториноларингологи, профпатологи, невропатологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных, или исследований случай-контроль, или высококачественное (++) когортное исследование, случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование, случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Международная классификация тугоухости:

Классификация для работающих в шуме (МР РФ 2012г. для профпатологов) :


· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Гц (средняя арифметическая, дБ) - до 11-15;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц - 26-40;
Показатели восприятия шепотной речи: 5(±1);
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 16-25(стадия А), 26-40 (стадия В);
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний 41-50 (стадия А), 51-60 (стадия В);
Показатели восприятия шепотной речи: 4(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 41-55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц возможен предел колебаний-66(±20);
Показатели восприятия шепотной речи: 2(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - более 55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний-65(+20);
Показатели восприятия шепотной речи: 1(±0,5);

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии зависят от имеющихся клинических данных и длительного стажа работы в условиях производственного шума, превышающего ПДУ.
Жалобы:
· ухудшение разборчивости речи (особенно в шумной обстановке), слышимость разговорной речи не нарушена в начальной стадии заболевания;
· на относительно позднее появление шума в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным;
· в более поздние сроки (через 8-10 лет работы) снижение слуха, так как орган слуха обладает большой степенью адаптации;
· по истечении 5-8 лет работы служащие начинают предъявлять жалобы на нарушение сна, раздражительность, периодическую головную боль, могут быть головокружения.

Сбор анамнеза :
· длительность снижения слуха, возможную связь с перенесенным острым или хроническим воспалением уха;
· дополнительные факторы риска развития нарушений в органе слуха - несостоятельность церебрального кровообращения, травмы головного мозга, шейного отдела позвоночника;
· при кратковременном интенсивном воздействии акустического фактора, сочетающимся с взрывной волной (при взрывах на работах в горной промышленности), возникает акустическая травма уха, процесс односторонний (возникает со стороны взрывной волны);
· возраст, бытовой шум, табакокурение, приема ототоксических лекарственных средств;
· длительный производственный контакт с шумом (8лет непрерывного стажа), превышающим ПДУ ;
· постепенное начало двустороннего заболевания ушей.

Физикальное обследование :
· при отоскопии при НСТ - барабанная перепонка не изменена, имеет обычный цвет и опознавательные признаки. Воздействие щума в комплексе с вибрацией может вызвать незначительное втяжение барабанной перепонки, иногда инъекцию кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка;
· при кондуктивном компоненте профессиональной НСТ - наличие сопутствующей патологии полости носа, в связи с хроническими ринитами, гайморитами, тубоотитами.
· акуметрия — проверка шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, камертональные тесты.

Для исследования слуха пациента ставят на расстоянии от врача; исследуемое ухо должно быть направлено на врача, а противоположное помощник закрывает 2 пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода. При этом 3 палец слегка потирает 2-ой, создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание.

Пациента просят повторять услышанные слова, (например двузначные цифры). Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Если произносить слова с низкими звуками (например, «номер, нора, вор, ворон, море, дерево, трава, окно»), затем слова с высокими звуками - дискантные (такие, как «чашка, чайка, часть, жизнь, уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; при нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие звуки. Если пациент не слышит с расстояния 6 метров, врач сокращает расстояние на 1 метр и вновь исследует слух. В норме при исследовании шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 метров, а высокие - 20метров. Разговорную речь исследуют по тем же правилам.

Для исследования воздушной проводимости применяют камертон С 128 и С 2048, заранее выверенные на людях с нормальным слухом. Исследование начинают с низкочастотного камертона С 128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждают его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2048, определяя длительность восприятия его по воздуху.

Для исследования костной проводимости используют низкочастотный камертон С 128. Звучащий камертон ножкой ставят на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет от момента возбуждения камертона. При кондуктивной тугоухости звук камертона С 128 по кости слышен дольше, и ухудшается по воздуху. При нейросенсорной тугоухости нарушается восприятие высокочастотного камертона С 2048. При этом пропорционально уменьшается и длительность камертона С 2048 по воздуху и по кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Простыми ориентировочными методами дифференциальной экспресс диагностики поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего отделов слуха являются методы исследования костного и воздушного звукопроведения камертоном С 128 к которым относят:

· Опыт Вебера (W). Камертон располагают посередине головы (темени или лба), чтобы бранши совершали колебания во фронтальной плоскости.
При нормальном слухе звук передается одинаково на оба уха или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы, звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.
· Опыт Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу.
Сравнивают длительность воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным (R-), если длительность звучания камертона через кость больше (ножки звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового аппарата) и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата (R+). Положительный результат будет и у здорового человека.
· Опыт Федеричи (F)заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С128 с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный.
Субъективный шум (СШ), результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), камертональное исследование вносят с слуховой паспорт. Смотрите таблицу-образец.

Правое ухо (АД)	Тесты	Левое ухо (А S)
+	СШ	+
1м	ШР	6м
5м	РР	5м
35с	С128 (В=90с)	90с
52с	С128 (К=50с)	50с
23с	С 2048 (40с)	37с
-	Опыт Ринне (R)	+
вправо	Опыт Вебера(W)

Заключение: Снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
При предъявлении пациентом жалоб на головокружение, дополнительно, по показаниям, проводят исследование вестибулярного аппарата, включающее: выявление спонтанных симптомов, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных, и данные обследования входят в компетенцию отоневрологов.
· проводят определение спонтанного нистагма;
· тонические отклонения рук исследуют при выполнении указательных проб (пальце-носовой, пальце-пальцевой), устойчивости в позе Ромберга;
· исследование походки по прямой линии и при фланговой походке.

Лабораторные исследования : специфических лабораторных изменений нет, но определенную роль в развитии профессиональной тугоухости играет нарушение обменных процессов в организме, в частности жирового обмена. У рабочих, подвергающихся воздействию шума, могут быть выявлены повышения содержания в периферической крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, поэтому пациентам с метаболическим синдромом рекомендуются назначения вышеизложенных биохимических анализов;

Инструментальные исследования : Основное исследование это - тональная пороговая аудиометрия.
Цель обследования: определение порогов слухового восприятия.
На пороговой тональной аудиограмме выявляются:
· нисходящий тип кривой с первоначальным провалом на 4000гц (провал важен для диагностики на ранних стадиях профессиональной НСТ);
· отсутствие костно-воздушного интервала по всему диапазону звуковых частот;
· процесс двусторонний;
· при одновременном воздействии вибрации на аудиограмме повышаются пороги слуховой чувствительности на низких частотах (125-250гц).

В сложных случаях дифференциальной диагностики дополнительно применяют современные методов исследования - аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических:
· исследование слуховой чувствительности к ультразвуку;
· для выявления ФУНГ предложено большое количество тестов, объединенных под общим названием «надпороговая аудиометрия»;
· проведение компьютерной объективной аудиометрии для определения топики поражения;
· речевая аудиометрия;
· отоакустическая эмиссия;
· исследование слуха в расширенном диапазоне;
· регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов;
· акустическая импедансометрия (тимпанометрия, акустическая рефлексометрия;
· высокотехнологическая электронистагмография с использованием отокалориметров и электровращающихся кресел .

Для первичных пациентов необходимы следующие дополнительные инструментальные и рентгенологические исследования :
· рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру - для исключения адгезивного процесса первичным пациентам, особенно с отитами в анамнезе ;
· рентгенография придаточных пазух в 1 проекции - при подозрении на заболевания носа (синуситы, риниты, смещения носовой перегородки могут стать причиной тубоотита, и в виде кондуктивного компонента выявляться на аудиограмме);
· для изучения церебральной гемодинамики необходима ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы .

Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы, анамнез , физикальные обследования, лабораторные и инструментальные исследования : см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: основные диагностические мероприятия:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· акуметрия;
· тональная пороговая аудиометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· рентгенография сосцевидных отростков по Шуллеру;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов.

Дополнительные инструментальные средства: см/ амбулаторный уровень.

Дифференциальный диагноз

	Профессиональная нейросенсорная тугоухость	Неврит инфекционной, травматической, токсической этиологии	Шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии, синдром вертебробазиллярной недостаточности	Болезнь Меньера	Отосклероз
Поражение слуха	двухстороннее	одностороннее или двустороннее	одно- или Двухстороннее	флюктуирующая тугоухость, чаще односторонняя	первоначально односторонний процесс, может распространяться на другое ухо
Жалобы	обязательно двустороннее снижение слуха, неразборчивость речи, шум в ушах.	снижением слуха, шум в ушах.	шум в одном или обоих ушах, боли в голове, боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие в верхние конечности на стороне поражения	приступообраз ное головокружение, сопровождающееся односторонним снижением слуха, шумом в ушах	первоначально снижение слуха на одно ухо, прогрессирует в течение многих лет, распространяется на оба уха
Характер шума в ушах	относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в ушах и голове.	появление шума или звона в ушах предшествует снижению слуха.	шум высокочастотный в одном или обоих ушах, может быть пульсирующего характера, шум усиливается в вечернее время.	шум чаще высокочастотный	низкочастотный шум в ушах первоначально отмечается только в тишине, по мере прогрессирования заболевания шум усиливается.
Начало заболева-ния	постепенное,	острое	постепенное	внезапное, приступообраз ное, чаще у женщин	постепенное, чаще у лиц молодого возраста, женщин, прогрессирует после беременности и родов
Причина тугоухости	непрерывный стаж в условиях производственного шума (не менее 8 лет - приказ №1032), шум превышающий ПДУ - 80 дб, в течение рабочей смены не менее 1часа.	грипп, нейроинфекция, менингит, травма (механическая, акустическая травма, баротравма), применение ототоксических лекарственных веществ (стрептомицин, мономицин, хинин, петлевые диуретики, салицилаты и др.)	компрессия позвоночного сплетения и артерии в позвоночном канале, атеросклероз сосудов головного	врожденная неполноценность кохлеовестибулярного аппарата, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей, вегетативная дистония, инфекция, аллергия, нарушение питания, витаминного, водного обмена.	наследственное остеодистрофическое заболевание костного лабиринта внутреннего уха, расположенного в области основания стремени
Разборчивость речи	длительное сохранение 100% разборчивости речи	нарушена в первые дни заболевания	может быть нарушена и в первые дни заболевания, с прогрессированием ухудшается	флюктуирующее, приступообраз ное, одностороннее снижение слуха и разборчивость речи.	. характерно парадоксальное возрастание разборчивости слуха в шумной обстановке (симптом paracusis Willisii); . симптом Тойнби - неясное восприятие речи, особенно при одновременном разговоре нескольких лиц
Опыт Вебера	по звуковоспринимающему типу оба уха	по звуковоспринимающему типу (в лучше слышащее ухо)	по звуковоспринимающему типу одно ухо или оба уха	поражение звуковоспринимающее-го аппарата - звук иррадиирует в здоровое ухо	поражение звукопроводя-щего аппарата, звук воспринимается пораженным ухом; (в хуже слышащее ухо)
Опыт Ринне	ринне-	ринне-	ринне-	ринне-	ринне +
Аудиограмма	. речевая зона не нарушена; . двустороннее нарушение восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), ФУНГ+, по мере прогрессирования процесса ФУНГ исчезает; . отсутствие костно - воздушного интервала; . сохранение нормальных порогов восприятия ультразвуков, раннее повышение порогов слуха на 12кГц при исследовании в широком диапазоне частот	одновременно по всему диапазону частот, любой степени выраженности, вплоть до глухоты, отсутствие костно - воздушного интервала	одновременно по всему диапазону частот, отсутствие костно - воздушного интервала	. нисходящий тип кривой; . феномен ускоренного нарастания громкости звука +; . отсутствие костно - воздушного интервала.	в начальной стадии кондуктивная тугоухость (восходящий тип кривой с небольшим подъемом, при прогрессировании процесса - кривая уплощается, при прогрессировании процесса -смешанная тугоухость.
УЗДГ	нарушение гемодинамики при сопутствующих заболеваниях		нарушение гемодинамики во всех случаях	нарушение гемодинамики возможно	нарушение гемодинамики не характерно
Критерии исключения диагноза	· непрерывный вредный стаж не менее 8 лет; · воздействие производств. шума, не превышающего ПДУ(80дб), и менее 1 часа в течение смены; · одностороннее снижение слуха	-//-	-//-	-//-	-//-

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения не зависимо от вида НСТ сводится к немедикаментозному и медикаментозному лечению, использованию лекарственных средств, обладающих ангио- и нейропротективными свойствами. Медикаментозный комплекс направлен на улучшение нейрональной пластичности и микроциркуляции в области внутреннего уха.

Немедикаментозное лечение: направлено на восстановление слуховой функции.
· Режим II-III;
· Стол 10, стол 15;
· ЛФК индивидуальное;
· Массаж шейно-воротниковой зоны.
При НСТ описан эффект от стимулирующей физиотерапии на структуры внутреннего уха и в области воротниковой зоны:
· Физиотерапевтическое лечение - магнитолазер, дарсонваль на сосцевидные отростки и шейного отдела позвоночника, электрофорез на сосцевидные отростки или эндоурально с йодидом калия, гиалуронидазой, фонофорез с 2,5% раствором эуфиллина на воротниковую зону.
Дополнительно:
· рефлексотерапия;
· хвойные, йодобромные ванны;
· лазеротерапия;

Медикаментозное лечение методы терапевтического воздействия:
· общие методы - с профессиональной НСТ назначаются всем больным, независимо от стадии процесса и степени выраженности, наличия сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных особенностей и симптомов;
· индивидуальная терапия должна учитывать конкретные особенности заболевания, включая степень выраженности отдельных симптомов. При гипертензивном синдроме, гипотонии в совокупности с тугоухостью и шумом в ушах рекомендуется проводить лечение совместно с терапевтом;
· при вертеброгенной радикулопатии, вибрационной болезни лечение проводят совместно с невропатологом.
C учетом особенностей заболевания используются средства, направленные на восстановление кровообращения, в том числе и в области внутренней слуховой артерии, улучшение реологических показателей крови, улучшение проведения нервного импульса. Используются лекарственные препараты, обладающие ангио- и нейропротективными свойствами. Кроме того, в комплексном лечении используют венотоники и препараты, стимулирующие нейропластичность, в частности используется гинкго двулопастного листьев экстракт. Препарат способствует регуляции ионного обмена в поврежденных клетках, увеличению центрального кровотока и улучшению перфузии в области ишемии.

Перечень основных лекарственных средств :
циннаризин, бетагистина гидрохлорид, Гингко Билоба;

Перечень дополнительных лекарственных средств :
· при ишемии и гипоксии в целях нормализации нервных клеток назначают триметазидин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки, седативная терапия (препарат валерианы).

Таблица сравнения препаратов:

№ п/п	название МНН	Количество (амп, фл и т.д.)	способ введения	Продолжитель ность лечения		примечание		УД
Сосудистая терапия - гистаминоподобный препарат
4	циннаризин	25 мгх3 раза в день	перорально		до 30 дней	улучшает микроциркуля цию	В,С
Кардиотонические препараты
8	триметазидин	таб., по 1х3р.в день	перорально		до 30 дней	нормализует энергетический баланс в клетках при гипоксии, препятствуя снижению внутриклеточного содержания аденозинтрифос фата (АТФ).		В
Седативный препарат
9	экстракт валерианы	2 таб. на ночь	перорально		10 дней	оказывает седативное, расширяющее коронарные сосуды, спазмолитическое действие		С

Алгоритм действий при неотложных ситуациях :
Неотложных ситуации нет.

Нарастание степени тугоухости шумовой этиологии происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетососудистой дистонии, чаще вначале по гипотоническому типу, а затем по гипертоническому типу; вестибулярными нарушениями по типу гипо- и гиперрефлексии, в зависимости от стажа работы в условиях шума и возраста больных. Наблюдаются нарушения ЦНС, проявляющиеся астеноневротическими реакциями и патологией диэнцефальной сферы, развитием вегетососудистых и нейроэндокринных нарушений (дисфункция щитовидной и половых желез, нарушение трофики кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта).
Учитывая вышеуказанное и возможность экстрауральных нарушений у работающих в условиях воздействия производственного шума, при диагностике профессиональной НСТ во всех случаях необходимы нижеследующие консультации специалистов:
· консультация невропатолога, терапевта - для постановки диагноза;
· консультация окулиста - осмотр глазного дна, периметрия, при жалобах пациента на головную боль;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Профилактические мероприятия в широком значении предусматривает комплекс мероприятий, включающих:
· изменение технологии производства с заменой или исключением «шумообразующих» технологических процессов;
· внедрение средств защиты от шума (шумопоглощающих покрытий, экранов, глушителей и т.д.);
· индивидуальные средства защиты от шума (противошумные вкладыши, наушники, шлемы);
· оценка суммарной дозы шума, временное и непродолжительное пребывания рабочего в условиях интенсивного шума, т.е. использование принципа «защиты временем»;
· исключить употребление никотина, алкоголя.
Рациональный профессиональный отбор: большое значение в профилактике профессиональной тугоухости имеют организационно-медицинские мероприятия, обязательные профилактические медицинские осмотры, соответственно регламентам утвержденных в приказах .
Скрининги: для ориентировочной оценки состояния слуховой функции у работающих в условиях интенсивного производственного шума рекомендуется использовать два метода аудиометрических исследований:
· определение потерь слуха в дБ на частотах 1000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей;
· определение потерь слуха в дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей.

Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения пациента:

Степень потери слуха	Частота наблюдений	Осмотр врачами других специальностей	Наименование и частота лабораторных и других исследований	Основные лечебно-оздоровительные мероприятия	Критерии эффективности	Основные рекомендации по трудоустройству
1	2	3	4	5	6	7
0 - признаки воздействия шума на орган слуха	1 раз в год	ЛОР	аудиометрия 1 раз в год	Индивидуальные средства защиты от шума. Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха		Трудоспособны в своей профессии.
Нейросен сорная тугоухость 1 степени	1 раз в год	ЛОР, терапевт невропа толог	аудиометрия 1 раз в год. Измерение А.Д.	Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.		Трудоспособны в условиях воздействия производственного шума.
Нейросен сорная тугоухость 2 степени	2 раза в год	ЛОР, терапевт невропа толог.		Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.	Отсутствие прогрессирования тугоухости, нормализация А.Д.
Нейросен сорная тугоухость 3 степени	2 раза в год	ЛОР, терапевт, невролог.	аудиометрия 2 раза в год. Измерение А.Д.	Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.	Отсутствие прогрессирования тугоухости	Нетрудоспособны в условиях воздействия производственного шума.

· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

При острой нейросенсорной тугоухости в специализированном отоларингологическом отделении.

Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень в зависимости от состояния пациента

Медикаментозное лечение при острой нейросенсорной тугоухости: лечение симптоматическое в специализированном отоларингологическом отделении.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при угрожающих жизни состояниях.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение субъективного шума в ушах;
· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Дальнейшее ведение:
· при определении у рабочего признаков воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание не устанавливается. Рабочий трудоспособен в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, контролируют применение противошумов и проводят восстановительную терапию;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с легкой степенью снижения слуха (I степень), рабочий остается трудоспособным в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, применением средств индивидуальной защиты слуха и реабилитационных мер;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с умеренной степенью снижения слуха (II степень) и со значительной степенью снижения слуха (III степень), резвившейся в период непрерывной работы в условиях шума не менее 8 лет, его необходимо выводить из условий воздействия производственного шума с направлением на МСЭ;
при установлении I, II, III степени снижения слуха оформляется экстренное извещение о профессиональном заболевании слуха.

Медицинская реабилитация

Приложение 1

Медицинская реабилитация

Наряду со своевременной диагностикой и лечением самых ранних нарушений слуховой функции, важное значение имеет реабилитация работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, в том числе шума, которая должна осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи. Комплекс оздоровительных мер необходимо планировать в зависимости от интенсивности шума, его сочетания с другими факторами, длительностью работы в профессии, связанной с шумовым воздействием и особенностью состояния органа слуха. В каждом конкретном случае обязателен индивидуальный подход.
Проводимые оздоровительные и реабилитационные мероприятия должны включать физические методы первичной и вторичной профилактики; лечебную и общеукрепляющую гимнастику; сбалансированное, рациональное питание в сочетании в случае необходимости, с медикаментозной терапией.

Цель реабилитации : полное или частичное восстановление слуха, профилактика прогрессирования заболевания, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение социальной активности пациента, сохранение трудоспособности пациента.

Показания для медицинской реабилитации : в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

№п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
	Н90.3 Нейросенсорная тугоухость Z57.0 Неблагоприятное воздействие производственного шума	0-1 степень потери слуха - признаки действия шума на орган слуха - использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем»; І степень потери слуха - кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха - обязательное использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Медикаментозное лечение 1 раз в год вазоактивными препаратами, улучшающими церебральное кровообращение, физиолечение, массаж воротниковой зоны. Слухопротезирование по показаниям. П - Ш степени потери слуха - кохлеарный неврит с умеренной и со значительной степенью снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Направляются на МСЭ. Показано четкое соблюдение режима труда и отдыха, применение индивидуальной защиты от шума. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обязателен каждые 6 месяцев. Слухопротезирование.

Противопоказания к медицинской реабилитации : сопутствующие онкологические заболевания, лекарственная непереносимость.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
Рекомендуются следующие лечебно-реабилитационные и профилактические меры для дифференцированных групп диспансерного наблюдения за рабочими «шумоопасных» профессий.
Основные мероприятия при проведении медицинской реабилитации больным профессиональной НСТ следует исходить из тяжести заболевания и предусматривать применение лечебных средств, воздействующих на все основные звенья патологического процесса:
· влияющие на сосудистую систему и улучшающих церебральное кровообращение;
· тонизирующих рецепторный аппарат внутреннего уха и улучшающих проводимость в нервных импульсов;
· действующих на клеточный и тканевой метаболизм;
· регулирующих соотношение нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга.

Больным, у которых НСТ сочетается с нарушением
вестибулярной системы, требуется реабилитация вестибулярной функции с применением системы вестибулярных упражнений.

Реабилитация слуховой функции при НСТ направлена на восстановление социальной активности и качества жизни больного и заключается в проведении слухопротезирования. При снижении слуха на 40дб и более показан слуховой аппарат.
Иглорефлексотерапия (общая, аурикулотерапия, Су-Джок терапия, точки местного воздействия направлены на внутреннее ухо).
Грязелечение показано при ушных шумах, используют аппликационный метод на сегментарную рефлексогенную зону (грязевой воротник). Толщина 40-60 мм, температура 38-40 градусов С, экспозиция 15 -20 минут. Курс 10-15 процедур.
Гипербарическая оксигенация, противопоказаниями являются анатомические дефекты в полости носа (смещенная перегородка носа, гипертрофия носовых раковин и др.), приводящие к обструкции носа.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий.

№	Нозологическая форма (код по МКБ-Х )	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки реабилитации
1		1 группа Здоровые (или «группа риска воздействия интенсивного производственного шума на слуховой анализатор»). Это лица, не предъявляющие жалоб на снижение слуха и не имеющие каких-либо клинических функциональных изменений со стороны органа слуха.	В целях профилактики неблагоприятного воздействия шума на орган слуха рабочим данной группы показано использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», ежегодной оториноларингологическое и аудиометрическое исследование.
		2 группа Практически здоровые (группа «риска развития профессионального заболевания органа слуха»). Это лица с жалобами на некоторую неразборчивость речи и связанный с этим социальный дискомфорт, периодический шум в ушах. При клинико-аудиологическом обследовании у них выявляются признаки воздействия шума на орган слуха.	Такие рабочие подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Им показано обязательное использование средств индивидуальной защиты органа слуха от шума и проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на интенсификацию обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма., седативной терапии (препараты брома, валерианы и др.), целесообразно санаторно-курортное лечение.
	Н 90.3 Нейросенсорная потеря слуха двухсторонняя	3 группа С заболеваниями органа слуха.	Больные профессиональной НСТ легкой степени снижения слуха подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога проведением аудиометрических и вышеизложенных лечебно-реабилитационных мероприятий 1 раз в год. Постоянное использование средств индивидуальной защиты органа слуха. Больные профессиональной НСТ умеренной степени снижения слуха и значительной степени снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Показано четкое соблюдение режима труда и отдыха, применение индивидуальной защиты от шума. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обязателен каждые 6 месяцев.

Диагностические мероприятия : акуметрия, аудиометрия.

Консультации специалистов : невропатолога по показания при наличии сопутствующей патологии.

Индикаторы эффективности : снижение субъективного шума в ушах, положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· экспертиза первичная для определения причинно-следственной связи заболевания с выполнением работником его трудовых (служебных) обязанностей;
· экспертиза повторная для уточнения характера течения заболевания, присоединение осложнений, прогрессирование или регрессирование заболевания;
· оценка состояния больного перед освидетельствованием на МСЭ.

Показания для экстренной госпитализации : острая НСТ.

Информация

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	артериальная гипертензия
ВСД	вегето-сосудистая дистония
ВЭК	врачебная экспертная комиссия
ДНСТ	двухсторонняя нейросенсорная тугоухость
ИРТ	иглорефлексотерапия
ЛФК	лечебная физкультура
МЗ СР РК	Министерство Здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
МКБ	международная классификация болезней
МР	методические рекомендации
МСЭ	медицинская социальная экспертиза
НСТ	нейросенсорная тугоухость
ПДУ	предельно допустимый уровень
РКИ	рандомизированное когортное исследование
РФ	Российская Федерация
СГМ	сосуды головного мозга
УГГ	утренняя гигиеническая гимнастика
УД	уровень доказательности
УЗДГ	ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи
ФУНГ	феномен ускоренного нарастания громкости
ЦНС	центральная нервная система
ЭКПП	экспертная комиссия по профессиональной патологии

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбеков Укен Ахметбекович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник РГКП « НЦ ГТ иПЗ», г. Караганда.
2) Султанбеков Зейнулла Кабдышевич - д.м.н., профессор заведующий лаборатории Восточно-Казахстанского филиала РГКП «НЦГТ и ПЗ» г. Усть-Каменогорск.
3) Отарбаева Марал Балтабаевна - д.м.н., доцент, руководитель отдела менеджмента научных исследований РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
4) Акынжанова ССауле Акынжановна - к.м.н., заведующая консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда.
5) Садыкова Сауле Мухаметкалиевна - отоларинголог 1 категории консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
6) Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова, г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Джандаев Серик Жакенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФНПР МУА, г. Астана.

Пересмотр протокола : через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Длительная работа с шумом выше ПДУ может привести к изменениям во многих органах и системах, обусловливающих симптомокомплекс шумовой патологии. Клинические проявления ее могут быть условно подразделены на относительно специфические изменения, развивающиеся в органе слуха, и неспецифические, затрагивающие изменения в других органах и системах.

Характер и степень выраженности клинических проявлений шумовой патологии зависят от уровня звукового давления, спектрального состава и временных характеристик шума, длительности работы, характера выполняемой работы, ее тяжести и напряженности, индивидуальной чувствительности организма.

Под влиянием шума постепенно развивается стойкое нарушение слуховой функции, которое протекает по типу двусторонней нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость - нарушение слуха звуковоспринимающего характера. Отоскопические данные при профессиональной нейросенсорной тугоухости каких-либо характерных признаков не имеют. Развитие профессиональной тугоухости - процесс длительный. Основным симптомом ее является снижение слуха. Ощущение понижения слуха возникает, как правило, значительно позже, чем первые аудиометрические изменения.

В развитии профессиональной тугоухости различают доклиническую фазу, когда жалоб на снижение слуха еще нет, так как восприятие речевых частот не изменено. Может беспокоить шум в ушах, головная боль, раздражительность, плохой сон, боли в области сердца.

Инструментальное исследование функции слухового анализатора дает различную картину в зависимости от степени выраженности тугоухости. Для ее начальной степени характерно снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - на тоны 4000, 6000 и 8000 Гц. При дальнейшем прогрессировании нарастает понижение слуха на высокие звуковые частоты, повышается порог слуха в области восприятия частот речевого диапазона (500-2000 Гц), нарушается восприятие шепотной речи. Выраженная форма профессиональной тугоухости характеризуется понижением слуховой чувствительности по всему диапазону частот, при сохранении максимума понижения слуха на высоких тонах. При этом ухудшается восприятие шепотной речи, а также нарушается восприятие разговорной речи.

Результаты аудиологических исследований слуха и восприятия шепотной речи оцениваются в соответствии с общепринятыми критериями (табл. 4).

Оценка результатов аудиометрических исследований должна производиться по среднему арифметическому значению величин потерь слуха на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц), определяемому для каждого уха отдельно. Обязательно учитывается потеря слуха на частоте 4000 Гц как признака профессионального воздействия шума.

Таблица 4

Критерии оценки слуховой функции у лиц “шумовых” профессий

Степени потери слуха	Показатели тональной пороговой аудиометрии
	Потери слуха на звуковые частоты 500, 1000 и 2000 Гц, дБ (среднее арифметическое)	Потери слуха на 4000 Гц и пределы возможного колебания, дБ	Восприятие шепотной речи,
0. Признаки действия шума на орган слуха
1. Нейросенсорная тугоу-хость с легкой степенью снижения слуха
2. То же с умеренной степенью снижения слуха
3. То же со значительной степенью снижения слуха

При определении степени тугоухости следует иметь в виду:

Пресбиакузис - снижение слуха в зависимости от возраста (табл. 5).

Нозоакузис - имеется заболевание, не связанное с профессией (в частности черепномозговая травма, хроническая недостаточность мозгового кровообращения и др.)

Социоакузис - влияние окружающей внепроизводственной среды и вредных привычек.

На низких частотах чаще всего реализуется влияние таких факторов как заболевания ушей, шумные занятия в быту, травмы головы, “шумовой” стаж работы. На средних частотах - шумные занятия в быту, заболевания ушей, стаж работы в шуме, доза шума, применение средств индивидуальной защиты, в меньшей степени - возраст и употребление алкоголя. На высоких частотах - возраст (за счет пресбиакузиса), эквивалентный уровень шума, стаж работы в шуме, доза шума, в меньшей степени - алкоголь и применение средств индивидуальной защиты.

Диагноз профессиональной нейросенсорной тугоухости устанавливается специализированным центром профпатологии на основании данных профессионального маршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда (наличие контакта с повышенными уровнями шума), данных анамнеза (характерные жалобы, постепенное развитие заболевания), отоскопической картины, полного аудиометрического обследования (характерна нисходящая аудиологическая кривая с первоначальным “провалом” на частоте 4000 Гц). Снижение слуха профессионального генеза, как правило, бывает двусторонним и равнозначным на оба уха.

В профессиональной ЛОР-патологии установление нарушения слуха имеет не только медицинский, но и социальный аспекты.

Таблица 5

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей

в зависимости от возраста

		Средние значения изменения слуха, дБ
		20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет

Дифференциальная диагностикапроводится с нейросенсорной тугоухостью другой этиологии. Основным методом является аудиометрическое исследование.

Для профессиональной тугоухости характерны двустороннее и симметричное снижение слуха, постепенное развитие заболевания, первичное повышение порога звуковосприятия на 4000 Гц. Исследование слуха в расширенном диапазоне (10 - 20 кГц) выявляет повышение порога на частоте 12 кГц и параллельное расположение кривых костного и воздушного звукопроведения. Для профессиональной тугоухости оказалась закономерной сохранность восприятия по костному звукопроведению на частотах 16 и 20 кГц. Вместе с тем по воздушному звукопроведению пороги слуха на этих частотах были велики или не воспринимались.

Нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро, потери слуха могут быть любой степени выраженности, поражение слуха бывает одно- или двусторонним. Начало заболевания нередко связывается с определенной причиной (грипп, нейроинфекция, контузия, применение ототоксичных лекарственных средств).

На основании анамнеза и характерной отоскопической картины диагностика хронического или адгезивного отита является несложной.

При отосклерозе понижение слуха, как и при профессиональном поражении, развивается постепенно. Отосклероз развивается чаще у лиц молодого возраста, особенно у женщин. Зубец Кархарта при отосклерозе появляется на 2000 Гц. В данном случае помогает проведение импедансометрии, выявляющей блокаду овального окна.

Лечение нейросенсорной тугоухости включает:

общие терапевтические методы лечения, которые следует назначать всем больным нейросенсорной тугоухостью, независимо от ее степени, учитывая патогенез развития заболевания;

индивидуальные терапевтические методы, учитывающие степень выраженности отдельных симптомов (шум в ушах, вестибулопатия), наличие сопутствующих заболеваний и проявлений шумовой болезни со стороны других органов и систем (например, вегетососудистая дистония гипо- или гипертензивного типа и другие).

Методы общего воздействия направлены на четыре основных патогенетических звена нейросенсорной тугоухости:

Седативные препараты назначаются в связи с перевозбуждением центральной нервной системы и звукового анализатора. Это транквилизаторы и другие седативные средства (элениум, седуксен, тазепам, нозепам, препараты брома, валерианы) в течении 20-30 дней в общепринятых дозировках.

Сосудистая терапия в связи с ведущим значением нарушений мозгового кровообращения в генезе профессиональной тугоухости. При этом назначаются ноотропные препараты и препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Обычно применяются:

Кавинтон (винпоцетин) - расширяет сосуды мозга, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации глюкозы. Эффективен при понижении слуха сосудистого или токсического (медикаментозного) генеза и головокружении лабиринтного происхождения;

Стугерон (циннаризин) - увеличивает мозговой кровоток, обладает антигистаминной активностью, нормализует биоэлектрическую активность головного мозга);

Пирацетам (ноотропил) - оказывает положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает устойчивость головного мозга к токсическим воздействиям, уменьшает гипоксию, повышает энергетические функции организма за счет ускорения оборота АТФ;

Аминалон - улучшает обменные процессы в мозге, удаляет токсические продукты распада белка, нормализует динамический процесс в головном мозге, увеличивает дыхательную активность тканей мозга, улучшает утилизацию глюкозы, усиливает энергетические процессы, восстанавливает мозговой кровоток;

Компламин - усиливает капиллярный кровоток, улучшает реологические свойства крови, увеличивает использование глюкозы веществом мозга.

3. Метаболическая терапия для усиления обменных энергетических окислительно-восстановительных процессов. Сюда относятся АТФ и анаболические стероиды (ретаболил или нероболил, неробол), витамины группы В (В 1 , В 6 , В 15), А и Е.

4. Стимулирующая терапия преследует цель улучшение процессов нервной проводимости и снятие торможения с центральных отделов звукового анализатора. Назначаются одновременно галантамин и стрихнин с интервалом инъекций в 1,5 - 2 часа.

Также используются биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело).

Рекомендуется поэтапное проведение медикаментозного лечения. Так, сосудистая терапия назначается через неделю после применения седативных средств. Метаболическая терапия назначается одновременно или после сосудистой терапии. Витаминотерапия рекомендуется после курса АТФ. Заключающей является стимулирующая терапия.

На любом этапе лечения можно подключать курсы рефлексотерапии, электростимуляции и гипербарической оксигенации.

При лечении учитываются сопутствующие заболевания.

Профессиональное поражение преддверно-улиткового органа встречается в основном у механизаторов сельского хозяйства, условия труда которых характеризуются интенсивным шумом, генерируемым двигателем и движущимися частями машины, а также у работников ремонтных мастерских (кузнецы, молотобойцы, слесари); возможно развитие этой патологии у длительно работающих с пестицидами.

Слуховой аппарат человека воспринимает звук частотой от 16 до 20 000 колебаний в секунду. По спектральному составу принято различать высокочастотные шумы с преобладанием уровней на частотах выше 800 Гц (шипящие, звенящие, свистящие), низкочастотные — с наибольшими уровнями па частотах ниже 300 Гц (шумы, доносящиеся из-за преграды) и среднечастотные, занимающие промежуточный диапазон частот (300—800 Гц).

Характер и степень выраженности действия шума на преддверно-улитковый орган определяется интенсивностью, тональностью, периодичностью его, а также сочетанием шума с другими профессиональными факторами,особенно с вибрацией.

Для начальной стадии заболевания натогномонично снижение звуковосприятия в области высоких частот (4000 Гц). При прогрессировании заболевания постепенно нарушается звуковосприятие по всему диапазону частот, причем в первую очередь повышаются пороги восприятия на высоких частотах, а при выраженных формах заболевания — в области речевой зоны и низких частот.

Первые признаки профессиональной тугоухости у механизаторов сельского хозяйства появляются при большом производственном стаже (10 лет и более), заболевание, как правило, имеет двусторонний характер и прогрессирующее течение.

Установлена зависимость частоты и выраженности патологии слухового анализатора от продолжительности работы в профессии тракториста. По данным В. Г. Бойко (1972), профессиональные поражения преддверно-улиткового органа слуха обнаружены у 9,5 % обследованных механизаторов. При этом кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха отмечен в 4,8 %, с умеренной — в 2,6 % и со значительной — в 2,1 % случаев. К. В. Чайковский и соавторы (1978) установили признаки поражения звуковоспринимающего аппарата у 25 из 112 обследованных трактористов.

Е. Ц. Андреева-Галанина с соавторами (1972) отмечают, что значительно раньше, чем поражается преддверно-улитковый орган, под влиянием шума страдает центральная и вегетативная нервная, а также сердечно-сосудистая система, причем преобладание тех или иных симптомов определяется характером, интенсивностью, спектральным составом шума и индивидуальной чувствительностью.

Влияние интенсивного шума на центральную нервную систему проявляется функционально-динамическими нарушениями, которые либо предшествуют снижению слуховой функции, либо сопутствуют ей. Согласно данным Т. А. Орловой (1965) п других авторов, интенсивный шум снижает возбудимость вегетативной нервной системы. Другие исследователи указывают на повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы с вовлечением сердечно-сосудистой системы и развитием артериальной гипертонии (Н. Н. Шаталов, 1971).

Из описанных Л. А. Зарицкой (1965) 3 последовательно развивающихся клинических синдромов функциональной патологии центральной нервной системы при воздействии шума (вегетативно-сосудистая дистопия, гемикрания и гипоталамический синдром) у механизаторов сельского хозяйства встречается в основном вегетативно-сосудистая дистония.

Участие сердечно-сосудистой системы в развивающемся под влиянием шума патологическом процессе проявляется лабильностью пульса, повышением тонуса сосудов мышечного типа, колебаниями артериального давления со склонностью к гипертензии, при выраженных формах заболевания — развитием хронической ишемической болезни сердца.

В основе нарушений слуха при воздействии интенсивного шума лежат дегенеративные изменения в волосковых клетках спирального органа и в первом нейроне слухового анализатора. Первоначально поражаются волосковые клетки нижнего завитка улитки, которыми воспринимаются звуки высоких топов. При продолжающемся воздействии шума в патологический процесс вовлекаются опорные внутренние фаланговые (клетки Дейтерса) п внутренние волосковые клетки.

Многие авторы считают, что в развитии патологии преддверно-улиткового органа при длительном воздействии интенсивного шума существенную роль играют возникающие при этом нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы, обусловленные ими расстройства кровоснабжения и трофики тканей. Под влиянием интенсивного и продолжительного шума возбуждение из слухового центра передается на сетчатую субстанцию и ретикулярную формацию. Предполагают, что возникающие под влиянием шума сдвиги в разных системах организма связаны с изменением функционального состояния ретикулярной формации ствола мозга. При воздействии общей вибрации и шума в патологический процесс вовлекаются все звенья звукового анализатора (И. П. Енин, 1965).

Локализация патологического процесса в нижнем завитке улитки, обусловленная влиянием шума, и в верхнем завитке улитки, вызванная действием общей вибрации, характерна для ранних стадий профессиональной тугоухости. Длительное воздействие шума и вибрации приводит к вовлечению в патологический процесс и среднего завитка улитки, что приводит к развитию выраженной профессиональной тугоухости.

Клиническая картина профессионального снижения слуха характеризуется медленным развитием. Заболевание никогда не возникает внезапно, а развивается постепенно.

В первые месяцы работы в условиях повышенных параметров шума нередко отмечаются преходящие, исчезающие через несколько часов после работы ощущения шума и звона в ушах, восприятие шепотной и разговорной речи при этом остается нормальным. Спустя 2—3 года от начала работы в шумовой профессии появляются жалобы на почти постоянный шум в ушах, головную боль, иногда головокружение, снижение слуха. При аудиометрическом исследовании в этот период определяется повышение слуховых порогов на высокие звуковые частоты (3000—4000 Гц, реже на 6000 Гц). В дальнейшем при продолжающемся воздействии шума и прогрессировании заболевания снижение слуха на высокие звуковые частоты достигает значительной выраженности, развивается также повышение слуховых порогов на средние звуковые частоты, снижение восприятия шепотной и разговорной речи.

По степени снижения слуха различают 3 стадии заболевания — легкую, умеренную, выраженную. При профессиональной тугоухости часто имеются изменения барабанной перепонки среднего уха. К ним относится инъекция сосудов рукоятки молоточка в верхних квадрантах, втяжение перепонки, боль в ухе при приближении к источнику шума. По данным Я. С. Темкина (1966), частота гнойных и катаральных заболевании среднего уха у механизаторов значительно превышает частоту этих заболеваний у рабочих других профессий. Основными причинами являются уменьшение сопротивляемости барабанной перепонки, ее атрофия, потеря упругости как следствие длительного воздействия шума.

Профессиональная тугоухость характеризуется многообразием клинического течения и исхода. Это касается преимущественно темпов и степени поражения слуховой функции и зависит не только от интенсивности шума и вибрации, длительности их воздействия, но и от состояния организма, индивидуальной устойчивости к звуковому раздражителю. Прогноз заболевания зависит от степени выраженности патологического процесса.

При легкой степени заболевания возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах — либо стабилизация его на низком уровне, либо постепенное нарастание тугоухости.

Описан кохлеарный неврит токсического генеза, развивающийся при продолжительном контакте с пестицидами у работников, складов (В. Г. Бойко, 1967; С. К. Агзамов, 1971). Р. И. Степанов (1971) и А. И. Муминов (1972) указывают па зависимость распространенности, локализации и выраженности патологического процесса в слуховом анализаторе от свойств пестицидов и длительности контакта с ними.

Снижение слуха при токсическом кохлеарном неврите носит характер перцептивной тугоухости. Аудиометрическая картина при этой патологии многообразна, что определяется характером и локализацией поражения на различных участках слухового анализатора.

Лечение при профессиональной тугоухости должно быть направлено па нормализацию метаболических процессов в организме, в том числе и во внутреннем ухе, улучшение кровоснабжения спирального органа.

По мнению С. П. Хачипашвили (1972), лечение кохлеарного неврита может быть эффективным только при изменениях обратимого характера. К числу этих изменений относятся некоторые нарушения кровообращения в улитке и набухание ядер волосковых клеток.

Лечение профессиональной тугоухости должно начинаться при ранних признаках поражения слухового анализатора, когда наблюдаются функциональные и отсутствуют грубые морфологические изменения в преддверно-улитковом органе.

В арсенале медикаментозных препаратов отсутствуют специфические средства, воздействующие непосредственно на преддверноулитковый орган. Поэтому лечение кохлеарного неврита носит в основном симптоматический характер. Применяются препараты, оказывающие нормализующее влияние на нервную и сердечно-сосудистую системы (АТФ, кокарбоксилаза), средства стимулирующей терапии, витамины, препараты, обладающие сосудорасширяющим действием (папаверин, никотиновая кислота), а также повышающие чувствительность слухового анализатора (стрихнин). Стимулирующая терапия включает плазмол, экстракт алоэ, стекловидное тело. Хорошим терапевтическим эффектом обладают витаминные препараты (аскорбиновая кислота и витамины группы В). Такие симптомы, как шум в ушах, устраняются назначением седативных средств (бромиды, фенобарбитал).

Показаны также физические методы лечения, в частности тепловые процедуры: диатермия, парафино- и грязелечение на область сосцевидного отростка, электрофорез 5 % раствора калия йодида на область сосцевидных придатков, ток д"Арсонваля. Хороший терапевтический эффект со значительным уменьшением шума и звона в ушах оказывает иглоукалывапие (акупунктура).

Вопрос о трудоспособности больных кохлеарным невритом должен решаться с учетом конкретных условий труда (параметры шума), стажа работы в шумовой профессии, степени снижения слуха, скорости развития профессиональной тугоухости.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности используются критерии оценки слуха, разработанные Институтом гигиены труда и профзаболеваний(В. Е. Остапкович, Н. И. Пономарева, 1977).

Нарушения слуховой функции I степени характеризуются незначительными сдвигами слуховой чувствительности в области речевых частот при нормальном восприятии шепотной речи.

Кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха определяется средними потерями слуха в области речевых частот от 10 до 20 дБ, на 4000 Гц — до (60±20) дБ, восприятие шепотной речи — до (4±1) м. При кохлеарном неврите с умеренной степенью снижения слуха потери в области речевых частот составляют 20— 30 дБ, на 4000 Гц— (65±20), дБ, восприятие шепотной речи — до (2±1) м. Потери слуха при кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуховой функции в области речевых частот составляют 30—45 дБ, па 4000 Гц — (70±20) дБ, восприятие шепотной речи ограничено до (1 ±0,5) м.

При начальных признаках кохлеариого неврита, а также при профессиональной тугоухости легкой и умеренной степени механизаторы трудоспособны в своей профессии. Однако необходимы динамические наблюдения за состоянием слуха и систематическое лечение. Если кохлеарный неврит развивается у механизаторов молодого возраста с небольшим стажем работы, то средняя степень потери слуха является показанием для перевода на другую работу, без воздействия шума.

Профилактика профессиональной тугоухости должна заключаться в следующем: устранение п предотвращение распространения шума, использование средств индивидуальной защиты от шума. Медицинская профилактика предусматривает предварительные и периодические медицинские осмотры, рациональные режимы труда, витаминотерапию и т. д.