Инфекционный мононуклеоз - история вопроса и механизмы. История болезни по педиатрии

Надежда Кнауэр о болезни поцелуев

Человек - существо называющее, особенно человек науки, которому необходимо давать названия новым изучаемым объектам. При этом одни явления до сих пор остаются неоткрытыми и неназванными, а другие, наоборот, получают даже избыточное количество различных наименований. В первую очередь это справедливо для ­медицины.

Например, болезнь Филатова, болезнь Филатова - Дьюка, болезнь Пфайффера, болезнь Тюрка, болезнь студентов, болезнь поцелуев, лихорадка железистая, острый доброкачественный лимфобластоз, мультинодулярный аденоз, моноцитарная ангина и пр., -

Все эти названия обозначают заболевание, именующееся так же современным термином «инфекционный мононуклеоз» ­(ИМ).

Инфекционный мононуклеоз: «История болезни»

Предположения об инфекционной природе ИМ высказывались давно. Одним из первых был выдающийся русский врач, основатель русской педиатрической школы - Нил Федорович Филатов (1847–1902 гг.). В 1887 г. он описал лихорадку, сопровождавшуюся «острым припуханием шейных желез», и назвал данное заболевание «идиопатическим воспалением лимфатических желез» .

В 1889 г. другой педиатр - немецкий врач Эмиль Пфайффер (Emil Pfeiffer) - описал аналогичную клиническую картину, определив заболевание как «железистую лихорадку с поражением зева и лимфатических ­узлов».

Время шло, росло число доступных методов исследования, и врачи выявляли все новые особенности болезни. Так, в первой половине XX в. исследователи отметили у пациентов с этим заболеванием характерную гематологическую картину: появление атипичных мононуклеаров, увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в ­крови.

В 1920 г. американские исследователи Томас Спрант (Thomas P. Sprunt) и Фрэнк Эванс (Frank A. Evans) написали статью «Мононуклеарный лимфоцитоз как реакция на острую инфекцию (инфекционный мононуклеоз)», дав болезни современное название. Однако вопрос о причинном факторе патологии оставался по‑прежнему ­открытым.

Идентификация: что это такое - вирус Эпштейна-Барр

Ответ на вопрос, почему возникает ИМ, нашли англичане и американцы в середине XX века. В 1961 г. в медицинской школе госпиталя Мидлсекс (Лондон) состоялась лекция Дэниса Бёркитта (Denis P. Burkitt), посвященная новому онкологическому заболеванию, позже названному «лимфомой ­Бёркитта».

Одним из слушателей лекции был профессор Майкл Эпштейн (Michael Antony Epstein) - вирусолог, патолог и специалист в области электронной микроскопии. По всей видимости, новое заболевание так заинтересовало ученого, что в 1963 г. он начал культивировать и изучать клетки лимфомы. Из клеточной культуры Эпштейн выделил вирус, отнесенный к семейству герпесвирусов (лат. ­Herpesviridae).

Далее медицинская наука связала ВЭБ и болезнь Филатова. Британские исследователи отправили образцы клеточных линий в США Вернеру (Werner) и Гертруде Хенле (Gertrude Henle) из детского госпиталя в Филадельфии. Американцы нашли антитела к ВЭБ как у больных с лимфомой, так и у здоровых сотрудников ­лаборатории.

Полученные результаты затруднили интерпретацию, но в это самое время, как «на счастье», один из лаборантов заболел мононуклеозом. Его сыворотка крови использовалась ранее как негативный контроль, не содержащий антител к ВЭБ. Сравнение серологических показателей до и после заболевания, выявленное нарастание титра антител к вирусу завершили долгий научный «квест», который начали русский и немецкий педиатры еще в XIX ­в.

Вирус Эпштейна - Барр поражает в основном В-лимфоциты и эпителиоциты, в которых либо размножается, либо сохраняется в персистирующей форме. Размножение ВЭБ в клетках может активировать их пролиферацию, что в настоящее время связывают с развитием лимфомы Бёркитта и назофарингеальной карциномы. Также с наличием ВЭБ-инфекции ассоциируют и другие заболевания: волосатую лейкоплакию, общую вариабельную иммунную недостаточность, вирусный гепатит и прочие. Кроме того, активно обсуждается роль ВЭБ в развитии рассеянного склероза и синдрома Стивенса - ­Джонсона.

Эпидемиология

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Клинический диагноз:

• Основное заболевание
• Осложнения
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

1. Анамнез данного заболевания:

1. Жалобы на день курации :

• Боль в горле при глотании
• Общая слабость
• Плохой аппетит

1. 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

21 ноября во второй половине дня у пациента появилось недомогание и субфебрильная температура. Вечером возникла тошнота и двукратная рвота. Ночью (3 часа) зафиксирована температура 39 С, ребенку поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября к вечеру появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах. К 23 ноябрю высыпания обнаруживались по всему телу, что заставило вызвать участкового врача, который поставил диагноз - корь, и прописал лечение: ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил. В течение последующих 5 дней на фоне лечения состояние ребенка улучшилось, однако в ночь с 28 на 29 ноября вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах. Вызванный участковый врач осмотрел больного только 1 декабря и заподозрил скарлатину. Вызванный для консультации инфекционист поставил диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

III. Анамнез жизни больного:

Первый ребенок в семье, доношенный, рождение кесаревым сечением

При рождении вес — 3200 г. рост — 50 см.

Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.

В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.

Аллергия - не выявлена.

Условия жизни, воспитания ребенка.

Материальное обеспечение — удовлетворительное.

Квартира — панельный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.

Гигиена — соблюдает.

Основной воспитатель — мама.

Режим — днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор — не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.

ДДУ — посещает с 2 лет

IV.Эпидемиологический анамнез.

В анамнезе только однократная кишечная инфекция.

Вакцинация согласно календарю профилактических прививок:

сроки вакцинации	вакцина
5 дней	БЦЖ — М
3, 4, 5 мес	АКДС, ОПВ
13 мес	против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес	АКД, ОПВ однократно
24 мес	ОПВ однократно

1. Данные объективного исследования.

А. Общие данные:

Общее состояние больного — средней степени тяжести (тенденция к легкой степени)

Температура — 36,9 С

Положение — активное

Сознание — ясное

Выражение лица — измученное

Глаза — широко открыты, зрачки — одинаковой величины,

реакция на свет — живая

Пульс — 130 уд \ мин

Дыхание — 25 движ \ мин

Рост — 64 см

Телосложение — нормостеник

Вес — 14 кг

Кожа - сухость, шершавость; на пальцах и ладонях - крупно-пластинчатое шелушение толстого эпидермиса (на 10й день болезни); на спине, груди, конечностях - остатки мелкоточечной сыпи на слабогиперемированном фоне; в естественных складках сгущения сыпи нет; геморрагические и миллиарные высыпания отсутствуют.

Дермографизм - выраженный белый

— короткий явный 1 мин. (в норме до 3 мин.)

— удлиненный скрытый 12 сек. (в норме до 7 сек.)

Лицо - на щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник

Слизистые - слизистые губ яркие, резко очерченные, сухие, обложены геморрагическими корочками, которые слипаются и постоянно кровоточат; ангулярный стоматит

Зев - сохраняется яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка; миндалины увеличены II — III ст., гиперемированы, рельефны, налета нет; язык - сосочковый, без изменения окраски (со слов мамы язык был земляничного цвета).

Зубы — полная детская зубная формула (20 зубов, состояние хорошее)

Подкожная клетчатка — выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) —

— подчелюстные - увеличены (2 х 1 см) с обеих сторон, хорошо просматриваются, эластичной консистенции, безболезненны

— зашейные - увеличены (0,5 х 0,5 см), эластичной консистенции, безболезненны, не спаянны с окружающими тканями

Слюнные железы (подчелюстные, околоушные) — не увеличены, безболезненны

Мышечная система — средняя степень развития, тонус — умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено

Костная система (конфигурация, болезненность) — без аномалий, безболезненна. Череп — симметричный

Суставы — обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен

Конечности — прямые, пропорционально развиты

Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;

сосуды шеи не увеличены, расположены правильно

Грудная клетка:

Эпигастральный угол — 40 0

Межреберья — не выбухают

Над- и подключичные пространства — выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений — симметричны

Перкуссия легких:

Характер перкуторного звука верхушки легких — легочной

Аускультация легких:

характер дыхания — пуэрильное (выдох более громкий и

длинный - 1\ 2 вдоха)

хрипы — не выявлены

Носовое дыхание - свободно

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи — отсутствует

Пальпация:

верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца:

верхняя — верхний край 3 ребра

правая — кнутри от правой парастернальной линии

левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии (5 м\ р)

Аускультация сердца:

Тоны ясные, тахикардия 130 уд\мин, слабый систолический шум на верхушке сердца

Пульс — одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, ритмичный, учащен.

Исследование живота

Обычной формы. Видимой перистальтики - нет.. При пальпации - мягкий, безболезненный.

Исследования:

Желудка при осмотре - симптом “вала” отрицательный

перкуторно - нижняя граница выше пупка на 1,5 см.

пальпация - большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.

Печени размеры по Курлову — 5: 4: 3,5 см

Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.

Селезенки верхняя граница — 9 ребро, нижняя — 11 (селезенка не увеличена)

Толстого кишечника При пальпации — эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого (поколачивания) — отрицательный

Пальпация почек — не пальпируются

Мочеиспускание — не затруднено, безболезненное, до 6 — 7 раз в день и 1 раз ночью

В. Лабораторные исследования:

Кровь

Заключение : воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, высокая СОЭ; анемия легкой степени

Патологический симптомокомплекс:

• Острое начало заболевания
• Подьем температуры тела до фебрильных значений (38, 5 — 39,7 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу, не усиливающиеся в естественных складках кожи
• Покраснение щек
• Яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка и миндалин, увеличение миндалин II — III ст.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Белый дермографизм
• Сухость кожи
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость, плохой аппетит
• Параклинически:

Общий анализ крови: воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз; анемия легкой степени

1. ДИАГНОЗ:

Согласно клинической картине заболевания можно предноложить две нозологических формы: скарлатина и инфекционный мононуклеоз.

Дифференциальная диагностика:

• увеличение шеейных лимфатических узлов
• мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне
• гиперемия зева
• тахикардия

Различия:

Критерии	Скарлатина	Инф. мононуклеоз
начало	острое	постепенное
появление сыпи	к концу 1х суток	на 3 -4 сутки
гиперемия зева	яркая отграниченная	незначительная
носовое дыхание	свободное	затруднено
увеличение ЛУ	регионарные	полиадения
гепато- и спленомегалия	—	к 4 — 10 дню
язык	малиновый, сосочковый	обложен
кровь	воспалит. р-ция	атипичн. мононуклеары

На основании того, что патологический симптомокомплекс наиболее сходен склинической картиной скарлатины и явно отличается от течения инфекционного мононуклеоза выставлен клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

PS: из-за позднего поступления больного в стационар, а также вследствие получения им курса лечения до госпитализации тяжесть и характер течения заболевания оценить не можем.

VII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Режим палатный
2. Диета — стол № 5 (белки, жиры,углеводы — 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием — творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.
3. Этиотропное - так, как возбудителем заболевания является стрептококк, то наиболее эффективное антибактериальное средство:

при его непереносимости можно назначить: Ампициллин, Макролиды (эритромицин), или Цефалоспорины (цефтриаксон) в возрастных дозировках.

Для профилактики кандидоза: Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

1. Патогенетическое - антигистаминная терапия против аллергической линии патогенеза, поскольку аллергическое сстояние сопровождается повышенной проницаемостью сосудов, снижением иммунитета и нарушением баоьерных функций:

— Тавегил — внутрь по 1\2 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.

— или Диазолин — внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

1. Симптоматическое:

— Анальгин внутримышечно при повышении температуры

VIII. ЭПИКРИЗ

Пол мужской

Возраст 2 года (9\ I — 1997)

Направлен участковым врачом

Диагноз направления: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз

При поступлении предъявлял жалобы:

• Субфебрильная температура (37,2 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу
• Боль в горле при глотании
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость
• Плохой аппетит

Со слов матери заболевание началось 21 ноября - вечером возникла тошнота и двукратная рвота, ночью - температура 39 С, поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября - появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах, к 23 ноябрю — по всему телу. На фоне назначенного участковым врачом лечения (Д-з: корь) - ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил наблюдалось улучшение состояния до 29 ноября, когда вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах.

После осмотра ребенка 1 декабря участковым врачом и инфекционистом поставлен диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

Клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

Проводимый курс лечения:

1. Режим палатный
2. Диета — стол № 5
3. Медикаментозная терапия:

— Пенициллин 400 тыс. внутримышечно ч\з каждые 6 часов

— Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

— Диазолин — внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

— Анальгин внутримышечно при повышении температур

1. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

После выписки из стационара в течение 1 мес наблюдаться у участкового врача и врача -ревматолога.

Посещение ДДУ - не ранее 2 недель после выписки.

ОАМ: прозрачная, реакция – кислая, уд. Вес-1018, эпителий плоский 2-3 в п/зр., Ле-4-5 в п/зр..

Мазки из носоглотки на вирусы: ОбнаруженыAgRSвируса.

Рентгенограмма органов грудной клетки : усиление легочного рисунка, тяжистость корней, синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Клинический диагноз: Респираторно-синцитиальная инфекция, типичная среднетяжелая форма. Обструктивный бронхит.

Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией.

Назначьте адекватную терапию.

Учебная история болезни 32

Больная И., возраст 4г 10мес.

Поступила с жалобами на температуру тела 39,5°С, рвоту, вялость, отказ от еды.

Эпиданамнез: не привита против дифтерии.

Анамнез заболевания. Заболела остро, повысилась температура тела до 39-40°С и держалась на этом уровне в течение 3-х дней, на 4-й день снизилась до 38°С. Отмечались бледность, вялость, отказ от еды; с первого дня заболевания – заложенность носа. К врачу обратились на 4-й день болезни в связи с появлением рвоты. После осмотра врачом ребенок госпитализирован с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз. Врач приемного покоя ДИБ не усомнился в этом диагнозе.

На следующий день температура нормализовалась. На 5-й день от начала заболевания (2-й день госпитализации) было обращено внимание на резкую бледность ребенка и наличие изолированного отека в подбородочной области. Носовое дыхание было затруднено незначительно.

Настоящее состояние. При осмотре полости рта (рот ребенок открывал свободно) видны миндалины, увеличенные до 2-й степени. Верхние полюсы миндалин резко отечны и выбухали вперед в виде пирамид. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным гладким сероватого цвета плотным, но не грубым налетом. Отмечалась незначительная гиперемия и отечность небных дужек. Лишь при надавливании на корень языка удалось увидеть, что налеты с нижних полюсов миндалин распространяются на слизистую оболочку щек к коренным зубам нижней челюсти и корню языка, что и обусловило появление отека в подбородочной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров мелкой оливы, болезненны при пальпации, отека клетчатки над ними не отмечалось. Задне-шейные лимфоузлы пальпировались с 2-х сторон в виде цепочки 5 – 6 с каждой стороны, размером до средней фасоли, почти «каменной» плотности и резко болезненные. Мышцы шеи с обеих сторон были напряжены, особенно кивательные.

Со стороны других органов и систем выявлено: аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Со стороны сердца – границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны умеренно приглушены, ритмичные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный; нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический диагноз. Дифтерия миндалин, токсическая форма 1 степени, тяжелая.

При поступлении больной ввели ПДС 70 тыс. АЕ, на 2-й день – 40 тыс. АЕ. Через 48 часов миндалины сократились, полностью исчезли налеты. После введения ПДС появились обильные слизисто-гнойные выделения из носа. С 6-го дня состояние ухудшилось, усилилась слабость и еще больше снизился аппетит. Возникла дыхательная аритмия. На 8-й день утром началась рвота, повторившаяся 3 раза подряд. Во время переодевания, когда больную пришлось приподнять, произошла внезапная остановка сердца с летальным исходом.

При гистологическом исследовании обнаружены распространенные некрозы в миндалинах и регионарных лимфоузлах, очаговые некрозы мышечных волокон подбородочной области с резким отеком межуточной ткани, дистрофия и распад мышечных волокон сердца, особенно в зоне проводящей системы, в нервных стволах (вагус, плечевой и диафрагмальный нервы), очаговый распад нервных волокон.

Общий анализ крови – эр. 3,4х10 12 /л, Нв – 112 г/л, Ле – 14,5х10 9 /л, п-33, с-21, м-10, лл-36, СОЭ-38 мм/час

Общий анализ мочи – с/ж цвета, уд. вес – 1018, белок – 0,066 г/л, Ле-8-10 в п/зр., эр.-5 в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры.

Бак исследование мазка из зева и носа – рост коринебактерий дифтерии, типgravis, токсигенный штамм.

В чём состояла ошибка врача приёмного покоя?

Проведите дифференциальный диагноз дифтерии и инфекционного мононуклеоза.

Перечислите возможные осложнения разных форм дифтерии и принципы их лечения.

История болезни по педиатрии. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Клинический диагноз:

• Основное заболевание
• Осложнения
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

1. Анамнез данного заболевания:

1. Жалобы на день курации :

• Боль в горле при глотании
• Общая слабость
• Плохой аппетит

1. 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

21 ноября во второй половине дня у пациента появилось недомогание и субфебрильная температура. Вечером возникла тошнота и двукратная рвота. Ночью (3 часа) зафиксирована температура 39 С, ребенку поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября к вечеру появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах. К 23 ноябрю высыпания обнаруживались по всему телу, что заставило вызвать участкового врача, который поставил диагноз - корь, и прописал лечение: ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил. В течение последующих 5 дней на фоне лечения состояние ребенка улучшилось, однако в ночь с 28 на 29 ноября вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах. Вызванный участковый врач осмотрел больного только 1 декабря и заподозрил скарлатину. Вызванный для консультации инфекционист поставил диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

III. Анамнез жизни больного:

Первый ребенок в семье, доношенный, рождение кесаревым сечением

При рождении вес - 3200 г. рост - 50 см.

Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.

В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.

Аллергия - не выявлена.

Условия жизни, воспитания ребенка.

Материальное обеспечение - удовлетворительное.

Квартира - панельный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.

Гигиена - соблюдает.

Основной воспитатель - мама.

Режим - днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор - не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.

ДДУ - посещает с 2 лет

IV.Эпидемиологический анамнез.

В анамнезе только однократная кишечная инфекция.

Вакцинация согласно календарю профилактических прививок:

1. Данные объективного исследования.

А. Общие данные:

Общее состояние больного - средней степени тяжести (тенденция к легкой степени)

Температура - 36,9 С

Выражение лица - измученное

Глаза - широко открыты, зрачки - одинаковой величины,

реакция на свет - живая

Пульс - 130 уд \ мин

Дыхание - 25 движ \ мин

Кожа - сухость, шершавость; на пальцах и ладонях - крупно-пластинчатое шелушение толстого эпидермиса (на 10й день болезни); на спине, груди, конечностях - остатки мелкоточечной сыпи на слабогиперемированном фоне; в естественных складках сгущения сыпи нет; геморрагические и миллиарные высыпания отсутствуют.

Дермографизм - выраженный белый

Короткий явный 1 мин. (в норме до 3 мин.)

Удлиненный скрытый 12 сек. (в норме до 7 сек.)

Лицо - на щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник

Слизистые - слизистые губ яркие, резко очерченные, сухие, обложены геморрагическими корочками, которые слипаются и постоянно кровоточат; ангулярный стоматит

Зев - сохраняется яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка; миндалины увеличены II - III ст., гиперемированы, рельефны, налета нет; язык - сосочковый, без изменения окраски (со слов мамы язык был земляничного цвета).

Зубы - полная детская зубная формула (20 зубов, состояние хорошее)

Подкожная клетчатка - выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) -

Подчелюстные - увеличены (2 х 1 см) с обеих сторон, хорошо просматриваются, эластичной консистенции, безболезненны

Зашейные - увеличены (0,5 х 0,5 см), эластичной консистенции, безболезненны, не спаянны с окружающими тканями

Слюнные железы (подчелюстные, околоушные) - не увеличены, безболезненны

Мышечная система - средняя степень развития, тонус - умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено

Костная система (конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболезненна. Череп - симметричный

Суставы - обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен

Конечности - прямые, пропорционально развиты

Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;

сосуды шеи не увеличены, расположены правильно

Эпигастральный угол - 40 0

Межреберья - не выбухают

Над- и подключичные пространства - выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений - симметричны

парастернальная линия - 5 межреберье

среднеключичная - 6 ребро

передняя подмышечная 6 6 межреберье

средняя подмышечная 7 7 “

задняя подмышечная 8 8 “

околопозвоночная 10 10 грудной позвонок

Характер перкуторного звука верхушки легких - легочной

характер дыхания - пуэрильное (выдох более громкий и

длинный - 1\ 2 вдоха)

хрипы - не выявлены

Носовое дыхание - свободно

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует

верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

границы относительной тупости сердца:

верхняя - верхний край 3 ребра

правая - кнутри от правой парастернальной линии

левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии (5 м\ р)

Тоны ясные, тахикардия 130 уд\мин, слабый систолический шум на верхушке сердца

Пульс - одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, ритмичный, учащен.

Обычной формы. Видимой перистальтики - нет.. При пальпации - мягкий, безболезненный.

Желудка при осмотре - симптом “вала” отрицательный

перкуторно - нижняя граница выше пупка на 1,5 см.

пальпация - большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.

Печени размеры по Курлову - 5: 4: 3,5 см

Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.

Селезенки верхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)

Толстого кишечника При пальпации - эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого (поколачивания) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Мочеиспускание - не затруднено, безболезненное, до 6 - 7 раз в день и 1 раз ночью

В. Лабораторные исследования:

Кровь

Заключение : воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, высокая СОЭ; анемия легкой степени

Патологический симптомокомплекс:

• Острое начало заболевания
• Подьем температуры тела до фебрильных значений (38, 5 - 39,7 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу, не усиливающиеся в естественных складках кожи
• Покраснение щек
• Яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка и миндалин, увеличение миндалин II - III ст.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Белый дермографизм
• Сухость кожи
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость, плохой аппетит
• Параклинически:

Общий анализ крови: воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз; анемия легкой степени

Согласно клинической картине заболевания можно предноложить две нозологических формы: скарлатина и инфекционный мононуклеоз.

• увеличение шеейных лимфатических узлов
• мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне
• гиперемия зева
• тахикардия

На основании того, что патологический симптомокомплекс наиболее сходен склинической картиной скарлатины и явно отличается от течения инфекционного мононуклеоза выставлен клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

PS: из-за позднего поступления больного в стационар, а также вследствие получения им курса лечения до госпитализации тяжесть и характер течения заболевания оценить не можем.

VII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Режим палатный
2. Диета - стол № 5 (белки, жиры,углеводы - 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием - творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.
3. Этиотропное - так, как возбудителем заболевания является стрептококк, то наиболее эффективное антибактериальное средство:

при его непереносимости можно назначить: Ампициллин, Макролиды (эритромицин), или Цефалоспорины (цефтриаксон) в возрастных дозировках.

Для профилактики кандидоза: Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

1. Патогенетическое - антигистаминная терапия против аллергической линии патогенеза, поскольку аллергическое сстояние сопровождается повышенной проницаемостью сосудов, снижением иммунитета и нарушением баоьерных функций:

Тавегил - внутрь по 1\2 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.

Или Диазолин - внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

Анальгин внутримышечно при повышении температуры

VIII. ЭПИКРИЗ

Пол мужской

Возраст 2 года (9\ I - 1997)

Направлен участковым врачом

Диагноз направления: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз

При поступлении предъявлял жалобы:

• Субфебрильная температура (37,2 С)
• Мелкоточечные высыпания по всему телу
• Боль в горле при глотании
• Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
• Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
• Общая слабость
• Плохой аппетит

Со слов матери заболевание началось 21 ноября - вечером возникла тошнота и двукратная рвота, ночью - температура 39 С, поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября - появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах, к 23 ноябрю - по всему телу. На фоне назначенного участковым врачом лечения (Д-з: корь) - ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил наблюдалось улучшение состояния до 29 ноября, когда вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах.

После осмотра ребенка 1 декабря участковым врачом и инфекционистом поставлен диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

Клинический диагноз:

• Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
• Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
• Сопутствующие заболевания : не выявлены.

Проводимый курс лечения:

1. Режим палатный
2. Диета - стол № 5
3. Медикаментозная терапия:

Пенициллин 400 тыс. внутримышечно ч\з каждые 6 часов

Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

Диазолин - внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

Анальгин внутримышечно при повышении температур

После выписки из стационара в течение 1 мес наблюдаться у участкового врача и врача -ревматолога.

Посещение ДДУ - не ранее 2 недель после выписки.

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости - 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. 2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

Был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

1. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

1. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти НВе не выявлены

1. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

1. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

1. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

1. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

1. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

1. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
2. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
3. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Поставлен на основании:

• Жалоб больного : на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
• Истории настоящего заболевания : Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

Инфекционный мононуклеоз у детей
Начался сезон инфекций и к стандартным простудам и ОРВИ прибавляются более серьезные и экзотические болезни, одной из которых является инфекционный мононуклеоз. Одно название болезни уже ввергает в ступор и шок половину родителей, вторая половина падает в обморок, когда выясняет, что при них не то что неэффективны, а даже противопоказаны антибиотики. Как же лечить ребенка, ведь болезнь протекает достаточно тяжело? Будем обсуждать подробно.

Что за зверь?
Инфекционным мононуклеозом называют острую инфекционную болезнь, которая будет проявляться резким и обильным увеличением лимфатических узлов, при этом сопровождаясь лихорадочным состоянием, проявлениями острого тонзиллита или ангины, увеличением печени с селезенкой и особо специфическими проявлениями в анализе крови. Причиной мононуклеоза является особого рода вирус, похожий на герпесный, который в середине прошлого века открыли два ученых из одной из европейских стран со сложными именами, и в честь которых прозвали вирус Эббштейн-Барр.

Но в отличие от своего собрата, вируса герпеса, вирус мононуклеоза не убивает клетки хозяина, а наоборот, заставляет их делиться, что тоже не есть хорошо. Мононуклеоз – это не единственное проявление вредности вируса Эбштейн-Барр, он может напакостить и в других сферах, вплоть до онкологии. Вирус достаточно плохо выживает в условиях внешней среды и подцепить его можно при достаточно близких контактах. Вирусы убиваются температурами, всеми средствами дезинфекции и облучением.

Мононуклеоз – это инфекция людей, животные мононуклеозом не болеют, по крайней мере с теми же проявлениями, что у людей. Обычно заразиться можно от больных детей или взрослых с клинически выраженной формой или атипичным течением. Кроме того, опасны и носители вирусов. От болеющего человека вирусы выделяются в периоде инкубации, в период разгара клиники, когда проявляются все типичные симптомы, а также при выздоровлении, еще от четырех недель до двух лет ребенок может выделять вирусы во внешнюю среду. Все, кто перенес инфекционный мононуклеоз, пожизненно сохраняют вирусы латентной форме, как и при герпесе, внутри тела. Время от времени они начинают выделять его со слюной и могут тогда снова становиться заразными.

Хочу сразу успокоить обеспокоенных родителей, в окружении которых есть дети, ранее болевшие мононуклеозом. Не нужно от них теперь шарахаться, как от прокаженных, дети с мононуклеозом, надо сказать мало заразны. Необходимо ну очень плотно облизываться и обниматься, есть общей ложкой - тогда возможно заболеть. А вот при играх в песочнице это не опасно. Заражению способствуют стесненные условия, общежития, общий быт и антисанитария – это не когда тараканы бегают, а когда мама соску с пола подняла, облизала и в рот дитяте вставила! И ложки у детей тоже облизывать нельзя.

Не исключают заражение детей от инфицированной мамы во время родов, но большинство детей – это малыши старше 3 лет и подростки, и чаще болеют мальчишки. Обычно эпидемий не бывает, это единичные случаи с повышением встречаемости осенью и весной, скорее всего это связано с сезонным снижением иммунитета. Немного пока еще не явен вопрос – есть ли естественный иммунитет и невосприимчивость к инфекции, а также вопрос о форме инфекции и механизма формирования иммунитета к нему. В принципе, о стойком иммунитете можно говорить потому, что случаев повтора болезни не отмечалось. А то, что дети до года почти не болеют мононуклеозом может говорить о наличии антител от матери, но это еще требует изучения.

Инфекция вызывает изменения в органах, богатых лимфоидной тканью. Вследствие ее поражения происходят изменения в области носовых раковин с формированием отечности в области носа и в области глотки. Происходит увеличение миндалин, резко увеличиваются лимфоузлы, а за ними увеличиваются селезенка и печень. Другими словами – мононуклеоз это инфекция иммунной системы, при ней наиболее выражены именно изменения в иммунокомпетентных органах, пораженных вирусом Эббштейн-Барр. При остром проявлении болезни в периферической крови будет резко возрастать количество особых клеток – мононуклеаров атипичной формы. Кроме того, повышается количество лимфоцитов-киллеров, которые разрушают инфицированные вирусом В-лимфоциты.

В результате разрушения В-лимфоцитов, полных вирусов, происходит массивное выделение вирусных антигенов, а также токсических веществ, вызывающих резкое повышение температуры и стойкую лихорадку. Кроме того, возможно эти же вещества оказывают и токсический эффект на печень, тогда и проявляются первые клинические проявления болезни. Параллельно с клиническими проявлениями происходит формирование иммунитета к антигенам вируса и это помогает в борьбе с инфекцией. Только повреждение лейкоцитов не может пройти бесследно, после выздоровления от мононуклеоза на некоторое время происходит достаточно выраженное снижение иммунитета за счет всех его звеньев – это приводит к повышению заболеваемости вирусными и микробными инфекциями.

Как будет проявляться болезнь?
Период от попадания вируса в организм до момента проявления первых симптомов может быть достаточно длительным – это и отличает мононуклеоз от многих вирусных инфекций. В среднем он составляет от одного до двух месяцев. По клиническим проявлениям инфекционный мононуклеоз можно разделить на несколько групп:
- по типу течения,
- по степени тяжести его проявлений,
- по течению болезни.

Можно различить типичные или атипичные формы болезни. К атипичным формам болезни можно отнести стертые формы, которые протекают либо с очень слабо выраженными симптомами, либо проходя как банальные постуди или ОРВИ, которые выявляются только в эпидемически опасных очагах и при тщательном и подробном лабораторном обследовании. Бессимптомные формы характеризуются полным отсутствием клинических симптомов болезни и выявляются только по результатам проведенных углубленных обследований при снижении иммунитета – гематологического исследования крови, серологического исследования сыворотки и в совокупности с эпидемиологическими данными о встречаемости в данном регионе случаев мононуклеоза.

Есть еще одна атипичная форма протекания инфекции, которая встречается крайне редко, однако же она отличается очень тяжелым течением. При этом поражаются внутренние органы, в процесс вовлекается сердце и сосудистая система ребенка, повреждаются центральная нервная система и периферические нервы, почки, повреждается печень, надпочечники и затрагиваются и другие органы. Такая форма сильно подрывает иммунитет и может сформировать проявления иммунодефицита на длительное время, что приведет к практически постоянной заболеваемости ребенка. Такие формы мононуклеоза зачастую остаются без диагноза и приводят к распространению инфекции среди детей в коллективе, особенно восприимчивых к данной патологии.

Теперь о проявлениях типичной инфекции
Те родители, кто встречался с мононуклеозом в его типичных проявлениях, надолго запоминают эту инфекцию. Она похожа на почти все из возможных детских инфекций и половину детских простуд, порой при первых его проявлениях даже опытный врач может не определиться с диагнозом. В разное время он может симулировать краснуху или корь, может напоминать гнойную ангину или даже дифтерию зева, что требует применения различных препаратов, которые, естественно, не дают клинически выраженного эффекта. Поэтому, необходимо очень тщательно и внимательно относиться ко всем жалобам малыша, именно они помогут заподозрить мононуклеоз и распознать его в ранних стадиях. К сожалению, лечить его также сложно, как и ставить диагноз – кроме того, само по себе нахождение в организме ребенка вируса Эбштейн-Барр совершенно не говорит о том, что он болеет или болел когда-то мононуклеозом. Бывает пожизненное бессимптомное носительство вирусов.

Но как же тогда понять, что это мононуклеоз? Об этом мы продолжим завтра – во второй части статьи.

Кто в зоне риска?

Мононуклеоз вызывает вирус Эпштейна-Барр , который поражает лимфатическую систему и внутренние органы – печень и селезенку. Считается, что этим недугом в свое время переболел почти каждый человек. В 80% случаев его не сопровождают видимые симптомы.

Малыши до года страдают мононуклеозом редко. Все дело в пассивном иммунитете, который они получают от мамы. Инфекция чаще всего настигает детей, подростков (14-16 лет) и молодых людей (18-20 лет). При этом мальчики подхватывают инфекцию в два раза чаще девочек. К 30 годам в крови обычно находят антитела к этому вирусу, а после 40 лет болезнь диагностируют довольно редко.

Почему мононуклеоз называют болезнью поцелуев? Потому что обычно он переходит к новому хозяину со слюной нездорового человека при тесном контакте.

Что увеличивает риск заражения? Общая посуда, зубные щетки, и, конечно, игрушки.

Поэтому еще одна уязвимая для этого заболевания группа – дети младше 10 лет. Причина проста: в этом возрасте дети постоянно находятся в коллективе (в детском саду или школе, да и просто на детской площадке), и шансы подхватить инфекцию, передающуюся воздушно-капельным путем у них особенно велики. Кроме того, маленькие дети далеко не всегда соблюдают правила гигиены и любят попробовать на зуб все подряд.

Важно, что инфекцию распространяют и больные мононуклеозом, и те, кто перенес его в последние шесть месяцев.

Как понять, что ребенок заболел мононуклеозом?

Диагностика болезни непроста. Некоторые симптомы характерны не только для мононуклеоза, а потому вводят врачей и родителей в заблуждение. Например, первые симптомы мононуклеоза часто путают с ангиной.

Кстати, иногда мононуклеоз называют моноцитарной ангиной.

При этом течение болезни у всех проходит по-разному. Одни больные могут даже не заметить мононуклеоз, списав усталость и недомогание на высокие нагрузки, сезонную хандру. Тем более всплеск заболеваемости обычно приходится на зимне-весенний период . А у других болезнь развивается по полной: с температурой под 40°С, сильными болями в животе, болезненной селезенкой и пр.

Важно!

Симптомы мононуклеоза могут появляться как в комплексе, так и выборочно, причем в разное время.

Симптомы мононуклеоза:

• головная боль , головокружение,
• боль в мышцах и суставах ,
• температура тела значительно повысилась . При мононуклеозе столбик термометра порой достигает значений 39-40°С.
• увеличились лимфоузлы и миндалины . Обратите внимание на то, как ребенок поворачивает голову. Если он испытывает затруднение, необходимо тщательно изучить шейные лимфоузлы. Они не становятся болезненными, но при мононуклеозе прощупываются весьма отчетливо.
• образовался белесый налет на миндалинах и языке . При этом обычно горло не болит и глотать ребенку несложно.
• дыхание стало затрудненным . Симптом часто сопровождается заложенностью носа.
• повысилась утомляемость , ребенок постоянно чувствует слабость.
• появились сильные боли в левой части живота . Они свидетельствует о том, что увеличились селезенка и печень. Признак не обязательный, но если он есть, необходимо срочно вызывать неотложную медицинскую помощь. Иногда симптомы острого живота говорят о том, что увеличены лимфоузлы, расположенные в брюшной полости.
• появилась сыпь на теле . Но этот признак также не обязателен.

Внимание!

При подозрении на инфекционный мононуклеоз ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу, чтобы диагноз подтвердился.

Как правильно поставить диагноз?

При подобных симптомах врач должен назначить УЗИ брюшной полости и клинический анализ крови . Диагноз мононуклеоз ставится, если в крови на фоне увеличенного количества лимфоцитов, моноцитов и лейкоцитов, обнаруживаются ДНК вируса, а также атипичные мононуклеары (одноядерные клетки) и соответствующие антитела.

Кроме того, врач назначает мазок с небных миндалин . Он необходим для того, чтобы выяснить, не свидетельствуют ли симптомы о другой болезни – дифтерии. Признаки этого недуга и мононуклеоза схожи.